טרבלסי נ' איילון חב' לביטוח בע"מ ואח'

פסק דין

התובעת, ילידת 24.7.56 נפגעה בתאונת דרכים ביום 13.12.07. התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה. אין מחלוקת בין הצדדים בשאלת חבות הנתבעים לפצות את התובעת בגין נזקי גוף שנגרמו לה עקב התאונה. המחלוקות בין הצדדים הן בשאלות הנוגעות לגובה הנזק. שתי המחלוקות העיקריות עניינן בשאלות האם מחלת הפיברומיאלגיה ממנה סובלת התובעת, נגרמה עקב התאונה, והאם נכות זו היא זמנית בלבד.

רקע

התובעת נפגעה במהלך נסיעתה באוטובוס עת הנהג בלם בלימת פתע. כתוצאה מבלימה זו נחבלה התובעת בחלקי גוף שונים, בין היתר, בבטן, לסת ימנית, כתף ימנית, ברך ימנית, חזה ימני וצוואר. בצילומי רנטגן שבוצעו לה בחדר מיון לא אובחן ממצא פתולוגי והיא שוחררה עם המלצה למנוחה. בהמשך, התלוננה התובעת על כאב ראש מלווה בסחרחורת ובחילה, כאב ביד ימין וברך ימין, בגב, בפנים ובכפות הרגליים. כחודשיים מאוחר יותר, ביום 21.2.08, נבדקה התובעת על ידי ריאומטולוג ואובחנה כסובלת ממחלת הפיברומיאלגיה. להשלמת התמונה יצוין, כי התובעת נפגעה בתאונת דרכים קודמת בשנת 1999 (להלן: התאונה הקודמת, שתי התאונות יחד יכונו: התאונות), אשר בעקבותיה נקבעה לה נכות בשיעור 10% בגין מגבלת תנועה בצוואר ונכות בשיעור 5% בגין פגיעה בלסת.

הנכויות הרפואיות

לצורך בדיקתה של התובעת מונו על ידי בית המשפט שלושה מומחים - ד"ר אורי פרנקל בתחום האורטופדיה, ד"ר אורית הרמתי בתחום שיקום הפה ופרופ' מרדכי פרס בתחום הרפואה הפנימית ומחלות פרקים. ד"ר פרנקל קבע כי לתובעת נכות צמיתה בשיעור 5% בגין הגבלה קלה מאוד בתנועת עמוד שדרה צווארי לפי סעיף 37(5)א' (מותאם) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן: תקנות הביטוח הלאומי או התקנות). ד"ר פרנקל הבהיר, כי אם הייתה קיימת נכות קודמת אשר בגינה ניתנו אחוזי נכות בקשר לפגיעה בצוואר וביד, יהיה סביר להניח כי הנכות שנקבעה על ידו אינה תוצאה של התאונה הנדונה. נוכח האמור, בשים לב לכך שבתאונה הקודמת נקבעה לתובעת נכות בשיעור 10% בגין פגיעה בתנועת הצוואר כמתואר לעיל, הרי שלא נותרה לה נכות צמיתה בתחום זה עקב התאונה הנדונה.

ד"ר הרמתי קבעה כי לתובעת נכות בשיעור 9% לפי סעיף 73(2)בI לתקנות הביטוח הלאומי (מותאם) בגין הגבלות קלות בתנועת הפרק הטמפרומנדיבולרי. ד"ר הרמתי הבהירה, כי בגין התאונה הקודמת היא קבעה לתובעת נכות בשיעור 5%, אולם בבדיקתה לאחר התאונה הנדונה היא מצאה כי חלה החמרה במצב מפרקי הלסת של התובעת והגבלה קשה יותר בפתיחת הפה. ד"ר הרמתי ציינה, כי ההחמרה יכולה לנבוע כתוצאה מפגיעה נוספת מסוג צליפת שוט או שההחמרה מהווה חלק מתסמונת הפיברומיאלגיה, המשפיעה על מפרקים ושרירים, וביניהם שרירי הלעיסה ופרקי הלסת. ההחמרה שחלה אצל התובעת היא, אפוא, בשיעור של 4%.

פרופ' פרס בדק את התובעת ביום 1.2.11, ואישר את האבחנה כי התובעת סובלת מתסמונת הפיברומיאלגיה. פרופ' פרס קבע כי להערכתו התובעת סבלה מתסמונת הפיברומיאלגיה עוד לפני התאונות בשיעור של 10% (סעיף 35(1)ב לתקנות הביטוח הלאומי). לאחר התאונה הקודמת, מצבה החמיר לנכות בשיעור 20% (סעיף 35(1)ג לתקנות), וכשלוש שנים לאחר מכן מצבה השתפר וחזר לשיעור של 10% (סעיף 35(1((ב) לתקנות). אחרי התאונה הנדונה, שוב חלה החמרה בסימפטומים של התובעת ונכותה עלתה משיעור של 10% ל-20%. פרופ' פרס התרשם כי לאחר שחלפו שלוש שנים מעת התאונה מצבה של התובעת השתפר, ובעת בדיקתו הוא מצא כי מצבה מתאים לנכות בשיעור של 15% (ממוצע הסעיפים 35(1)ב ו-35(1)ג). עוד קבע פרופ' פרס, כי קיימים סיכויים טובים, במיוחד אם התובעת תמשיך בעבודתה ותתמיד בפעילות ספורטיבית קבועה, שעם תום ההליכים המשפטיים יוסיף מצבה להשתפר ויחזור לנכות בשיעור של 10%, כפי שהיה לפני התאונה. פרופ' פרס זומן למתן עדות ע"י התובעת ונחקר על ידי הצדדים. בעדותו דבק פרופ' פרס בעמדותיו כפי שהוצגו בחוות דעתו.

העניינים הדורשים הכרעה, בכל הנוגע לפגיעה בתובעת עקב התאונה, מתמקדים בעיקר בחוות דעתו של פרופ' פרס ובתסמונת הפיברומיאלגיה אליה התייחס. סוגיה נוספת שיש לדון בה היא האם ההחמרה שחלה במצב הלסת של התובעת, כמפורט בחוות דעתה של ד"ר הרמתי, קשורה למחלת הפיברומיאלגיה אם לאו.

תסמונת הפיברומיאלגיה

תיאור התסמונת

לפי המתואר בחוות דעתו של פרופ' פרס, תסמונת הפיברומיאלגיה היא תסמונת קלינית כרונית המאופיינת בכאבים בשלד, פרקים, שרירים, עצמות וגידים. הכאבים הם כרוניים ומפושטים, ועוצמתם משתנה בתוך ימים, שעות או דקות. לרוב הכאבים מתגברים במצבי לחץ נפשי ובעקבות מאמץ פיזי. התסמונת מתאפיינת בעייפות וחלק מהחולים סובלים מדיכאון קל.

הגורם למחלת הפיברומיאלגיה אינו ידוע אם כי יתכן שגורמים שונים תורמים להתפתחות המחלה או להחמרת הסימפטומים שלה. מקובל להניח כי גורמים הקשורים בטראומה גופנית או נפשית משמעותית, כגון חבלה פיזית חמורה במיוחד בצוואר, או תגובה נפשית לאירועים טראומטיים משמעותיים (PTSD), יכולים להיות טריגר להתפרצות המחלה.

בחוות דעתו, מציין פרופ' פרס, כי כיום לאור הניסיון המצטבר, ניתן לקבוע שבשלבים הראשונים של מחלת הפיברומיאלגיה, חולים רבים סובלים מכאבים כרוניים מקומיים או אזוריים בלבד המתמשכים חודשים או שנים, ולא מכאבים מפושטים. סינדרומים אלה חופפים לסינדרומים של פיברומיאלגיה בתפוצתם, במכניזמים, בהתנהלות החולים ובטיפול. לדעתו סביר אפוא להניח, שחולים הסובלים מפיברומיאלגיה החלו את מחלתם בכאבים כרוניים או אזוריים בלבד שלא נמצא להם אבחון רפואי, ובשל כך, לא אובחנו בזמן כסובלים מפיברומיאלגיה.

האם התאונה גרמה להתפרצות התסמונת?

פרופ' פרס מבהיר בחוות דעתו כי לא קיבל מסמכים רפואיים מילדותה ומנעוריה של התובעת, ולפיכך אין בידו נתונים המצביעים על כך שהיא סבלה מפיברומיאלגיה בילדותה. לעומת זאת, מהמסמכים הרפואיים שהוצגו לפניו עולה כי התובעת סבלה מפיברומיאלגיה עוד בשנות ה-80 וה-90 של המאה הקודמת, שנים רבות לפני התאונות. לטענתו, המסמכים הרפואיים של התובעת מעידים כי בשנים אלה היא סבלה מכאבי גב, כאבים ברום הבטן ובשיפולי הבטן, כאבי ראש אוציפיטליים, כאבים בחזה, חולשה קיצונית, כאבים בשד ימין, כאבים בידיים וברגליים, כאבי בטן בצד ימין, דקירות בצוואר, כאבים בעיניים וכאבים במותניים. עקב כאבים אלה היא נבדקה פעמים רבות על ידי רופאת משפחה, הופנתה מספר פעמים לבדיקה דחופה בבית חולים ונבדקה מספר פעמים בחדר מיון. בין יתר האבחנות בגינן נשלחה התובעת לחדר המיון בבית החולים היו "אפדנציט" חריף, אבחנה הדורשת ניתוח בטן דחוף, "וסירנגומייליה", שהינה מחלה נוירולוגית קטלנית המדרדרת את החולה לשיתוק כולל של שרירי הנשימה.

חרף טענותיה המנומקות היטב של באת כח התובעת, הסבריו של פרופ' פרס ומסקנתו לפיה התאונה לא גרמה להתפרצות המחלה אצל התובעת, מקובלים עלי. אפרט בתמצית מספר נימוקים שיש בהם תשובה לטענות שהועלו על ידי באת כח התובעת. ראשית, התפתחות מחלת הפיברומיאלגיה כתוצאה מתאונה מתרחשת, לדעת פרופ' פרס, במקרים של טראומה קשה או טראומה עם פגיעה נפשית פוסט טראומטית. במקרה הנדון החבלה בפלג גופה העליון של התובעת לא היתה משמעותית, וזאת בניגוד להחמרות זמניות אשר עלולות להיגרם גם מאירועים פחות משמעותיים. שנית, העובדה, שהתובעת אובחנה כחולה בפיברומיאלגיה רק בשנת 2008, כחודשיים לאחר התאונה, אינה יכולה להצביע על כך שהמחלה התפרצה עקב התאונה, זאת מכיוון שרופאי משפחה (שבטיפולם היתה התובעת) מתקשים לאבחן את המחלה. שלישית, בתיעוד הרפואי של התובעת אמנם לא נרשמו סימפטומים של עייפות או דכדוך המאפיינים פיברומיאלגיה, אולם פרופ' פרס הבהיר כי קיים רישום על סחרחורות וחולשה קיצונית אשר כמוה כעייפות. כמו כן, אין תיעוד רפואי המעיד על כך שהתובעת סבלה בעברה מכאבים כרוניים מפושטים, אולם התסמונת מאופיינת גם בכאבים הממוקדים באזורים שונים בגוף שאין להם הסבר ולכך יש עדות בתיעוד הרפואי. רביעית, תפקוד מלא לפני התאונה אינו סותר את המסקנה כי התובעת סבלה מפיברומיאלגיה, שכן תופעה מוכרת היא שחולים המתמידים בעבודתם ובתפקודיהם היום-יומיים מתמודדים בצורה טובה עם המחלה. במקרים אלה, אותות המחלה אינם ניכרים בהם או ניכרים בהם פחות.

טענה אחת של באת כוח התובעת ראויה להתייחסות נפרדת. מהתיעוד הרפואי עולה כי קיים פרק זמן של שנים רבות בו אין כל עדות בתיעוד הרפואי לתלונות של התובעת האופייניות למחלת הפיברומיאלגיה (משנת 1991-1999 וכן בתקופה שלאחר התאונה הקודמת, שתלונות התובעת מתמקדות באזורי גוף שנפגעו בתאונה). על פני הדברים, הדבר אינו עולה בקנה אחד עם התזה של פרופ' פרס, לפיה מחלת הפיברומיאלגיה אינה "נעלמת", אלא יש במהלכה תקופות של יציבות יחסית והחמרות זמניות. פרופ' פרס העיד כי לא סביר שתקופה כה ארוכה התובעת לא סבלה כלל מתופעות הקשורות למחלתה. מכאן שאף לדעתו, ככול שהתובעת סבלה בעברה מפיברומיאלגיה, ניתן היה לצפות כי יהיה לכך עיגון בתיעוד הרפואי גם בתקופות הנדונות.

אכן, העדר תלונות האופייניות למחלת הפיברומיאלגיה משך תקופה ארוכה, עשוי לעורר סימן שאלה ביחס לקיומה לפני התאונה. ברם עוקצה של טענה זו מוכהה נוכח התיעוד רפואי הקיים ממועד של שנה לערך לפני התאונה, המצביע על תלונות מסוג זה (ראו מוצגים נ/1 –נ/4). במיוחד רלוונטי לענייננו מסמך רפואי מיום 16.1.07 (מוצג נ/3) לפיו התובעת הופנתה לבדיקות מעבדה על רקע תלונה על כאבי פרקים ללא סימני דלקת ומסמך רפואי מיום 11.10.06 (מוצג נ/1) ממנו עולה כי התובעת התלוננה על אי שקט, כאבים דיפוזיים, כאבי חזה והתקפי בכי לאחר אירוע דחק בעבודה וטופלה בתרופות הרגעה. במצב דברים זה, אין בהעדר תיעוד רפואי רלוונטי משך זמן ממושך כדי לשמוט את הבסיס ממסקנתו של פרופ' פרס.